В _____________________________________
 __________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
____________________________________________
(адрес места жительства,  контактный телефон (замещаемая
____________________________________________
должность и структурное подразделение, телефон)

ОБРАЩЕНИЕ
о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации (выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации)

Я,_______________________________________________________________, (Ф.И.О.)
замещавший (-ая) в _______________________________________________  должность государственной гражданской службы, _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование должности с указанием структурного подразделения)
прошу дать мне согласие на замещение должности (заключение гражданско-правового договора) 
_____________________________________________________________________________
(планируемая замещаемая должность, вид договора (трудовой или гражданско-правовой, 
_____________________________________________________________________________ наименование и характер деятельности организации, адрес организации)

в связи с тем, что при замещении должности ______________________________ _____________________________________________________________________________
 (указать наименование должности (должностей), которую гражданин замещал в Администрации)
я осуществлял(а) следующие функции государственного управления в отношении этой организации:
1)___________________________________________________________________________,
(указать какие)
2)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать):
1)____________________________________________________________________________
(краткое описание должностных обязанностей, характер выполняемой работы в случае заключения трудового или гражданско-правового договора)
_____________________________________________________________________________;
2)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Предполагаемый срок действия трудового (гражданско-правового) договора_______________________________________________________________
Предполагаемая сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг)
_____________________________________________________________________
Информацию о принятом комиссией решении прошу направить на мое имя по адресу:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указывается адрес фактического проживания гражданина для направления решения по почте, либо указывается любой другой способ направления решения, а также необходимые реквизиты для такого способа направления решения)
__________________ 					______________________________
(дата) 								(подпись, инициалы и фамилия)